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Punta Cana, República Dominicana. Durante años le pedimos a millones de personas que resolvieran con disciplina un problema que la medicina apenas empezaba a nombrar. Les dijimos que comieran menos, que caminaran más, que tuvieran carácter. Y cuando fallaban, y casi siempre fallaban, les cobramos el fracaso como una falla moral. El encuentro “Más allá de la Obesidad”, presentado por Adium en Punta Cana, reunió a periodistas de la región para desmontar precisamente esa idea: la obesidad no es una condición estética ni un déficit de voluntad. Es una enfermedad crónica, con mecanismos biológicos identificados, criterios de clasificación, estadios de gravedad y tratamientos con evidencia.
El programa combinó conferencias médicas, entre ellas una presentación de Cleveland Clinic, con talleres dirigidos a comunicadores. La apuesta detrás del formato es sencilla y ambiciosa a la vez: si la conversación pública sobre obesidad sigue anclada en el estigma, ningún avance clínico alcanzará a la población que lo necesita.
Una enfermedad que tardó demasiado en llamarse enfermedad
“Realmente hemos tenido una pérdida de tiempo indescriptible”, resume la doctora Hilda Escaño, endocrinóloga nutricionista dominicana. Durante décadas la obesidad se leyó como signo o síntoma de otras enfermedades, nunca como la enfermedad misma. Escaño la define hoy sin rodeos: una enfermedad crónica caracterizada por el aumento de la grasa corporal, y esa grasa, a su vez, desencadena una cascada de padecimientos adicionales.
La doctora Maricela Ramírez, médico endocrinólogo especialista en lipidología clínica y riesgo cardiovascular, con formación en nutrición bariátrica, lo plantea desde los criterios: la obesidad tiene signos, tiene síntomas y amerita tratamiento. Cumple, por tanto, con la definición de enfermedad. Pero advierte que el reconocimiento clínico no ha permeado el imaginario colectivo, donde la obesidad se sigue visualizando como una falla de voluntad del individuo. Su respuesta a esa lectura es contundente y nace de la consulta: ningún paciente desearía tener obesidad.
Lo que ocurre en el cuerpo cuando la voluntad no alcanza
La parte más reveladora del encuentro fue la explicación de los mecanismos. Ramírez describe tres frentes que operan simultáneamente y que ningún esfuerzo de disciplina puede desactivar por sí solo.
El primero es genético y ambiental desde antes de nacer. Si una madre atraviesa un embarazo con aumento de la ingesta o con diabetes gestacional, ese hijo tiene alta probabilidad de desarrollar obesidad por haber estado expuesto a un ambiente obesogénico intrauterino, aun cuando sus hermanos hayan nacido con peso normal. Después, el entorno sigue actuando: dos personas con la misma genética tienen destinos distintos si una trabaja donde se vende comida rápida y la otra donde se vende comida saludable.
El segundo frente es hormonal. Ramírez explica que la mayoría de los pacientes con obesidad pierde la respuesta a la leptina, la hormona que produce la sensación de llenura, y en paralelo aumenta la producción de grelina, que estimula el apetito de manera constante. A eso se suma un factor mecánico: el estómago del paciente ha crecido en dimensión y no se llena con las cantidades habituales.
El tercero es de aprendizaje temprano. La doctora recuerda la instrucción con la que crecieron generaciones enteras: terminar todo lo que había en el plato, bajo amenaza de castigo. Comer aunque el cuerpo ya hubiera avisado que era suficiente. Al romper esa señal, dice, se daña el circuito hambre-saciedad.
Escaño llega al mismo punto por otra vía. En el núcleo arcuato del cerebro conviven los centros del hambre y de la saciedad, y cuando predomina el primero, el paciente consumirá más calorías de las que necesita “no porque él quiera, sino porque su biología no se lo permite”.
Controlar la leptina, controlar la grelina, controlar el volumen del estómago, controlar el medioambiente: nada de eso depende de la voluntad.
Cómo se mide y cuándo empieza a doler
El índice de masa corporal sigue siendo la herramienta de clasificación más extendida. Ramírez detalla la escala: normopeso por debajo de 25, sobrepeso entre 25 y 30, obesidad grado 1 a partir de 30, grado 2 a partir de 35, y grado 3 u obesidad mórbida en 40 o más. Advierte, sin embargo, que ya existen métodos más sofisticados que incorporan composición corporal, porcentaje de grasa, masa muscular y distribución de líquidos, además de nuevas subclasificaciones como la obesidad preclínica y clínica propuesta por el grupo de The Lancet.
A eso se suma una escala de afectación que va del estadio 0 al 4. Un paciente en estadio 0 tiene obesidad sin alteraciones clínicas ni de laboratorio. En el estadio 2 ya aparecen diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, triglicéridos o colesterol elevados y esteatosis hepática. Y hay limitaciones que no son bioquímicas sino mecánicas: apnea obstructiva del sueño por exceso de tejido graso en la vía aérea superior, o pacientes que sencillamente no pueden caminar ni incorporarse por daño articular en rodillas y pies.
El dato esperanzador es que el daño no es una condena. Según Ramírez, una pérdida de apenas 5% del peso permite revertir varias enfermedades, e incluso reducir de una triple a una doble terapia en el manejo de la hipertensión. Con 10% puede haber remisión de la esteatosis hepática, y entre 10% y 15%, remisión de la diabetes tipo 2. La condición para sostener esos logros es mantener los cambios de estilo de vida y, en muchos casos, la farmacoterapia que permitió alcanzarlos.
La dieta del vecino y el mito de la comida cara
Escaño identifica la alimentación como uno de los mayores retos, no por falta de información sino por exceso de ella. Sus pacientes llegan después de haber recorrido todas las dietas disponibles, casi siempre buscando la más rápida. Su instrucción es directa: no seguir la dieta que dio el vecino, el primo, ni la que imprimieron en un hospital sin explicar requerimientos calóricos, composición corporal ni condiciones asociadas como hipertensión o diabetes.
Su método apunta a cambios mínimos pero sostenibles: retirar los jugos de cada comida, quitar la soda del almuerzo y la cena, enseñar a desayunar. Menos restricción, menos ansiedad, más permanencia.
Sobre la inteligencia artificial y las aplicaciones de conteo, no las prohíbe: las ordena. Le sirven al paciente para medir porciones y comparar opciones, pero solo después de que un profesional definió cuántas calorías necesita y cómo distribuirlas. El criterio médico, insiste, siempre impera.
Y desmonta un argumento frecuente en América Latina, el de que comer saludable es un privilegio de clase. Su respuesta parte de la aritmética doméstica: quien iba a comer cinco plátanos y come dos, ahorra; quien compraba tres aceites vegetales y compra uno, y además deja de freír, ahorra y consume menos calorías. La consigna es comida real, víveres, vegetales, carnes, huevos, atún, sardinas, el pescado que esté disponible, en lugar de productos procesados etiquetados como light. Varios de sus pacientes, cuenta, terminan gastando menos.
El costo psicológico que nadie factura
“La parte psicológica es brutal”, dice Ramírez, y repite la palabra. El paciente con obesidad vive estigmatizado, llamado por su enfermedad y no por su nombre. Come por ansiedad, no por hambre, y después de la ingesta aparecen la tristeza y la culpa. El resultado es un cuadro donde la ansiedad y la depresión no son efectos secundarios: son parte del diagnóstico.
Escaño describe la otra cara de ese estigma, la que aleja a la gente del consultorio: al médico se le percibe como fiscalizador, alguien que va a regañar. Por eso, dice, el especialista adecuado es el que empatiza y consensúa, el que adapta la intervención a los gustos, las condiciones y el presupuesto de cada paciente. En dominicano, “aplatanar” las recomendaciones.
Ramírez introduce además un matiz necesario en tiempos de discursos de aceptación corporal. No hay nada malo en aceptarse, afirma, pero tampoco lo hay en buscar solución a la enfermedad que se tiene. La identidad es el nombre, los valores, las aspiraciones, la forma de pensar. La enfermedad es un adjetivo, no una esencia. Aceptarse no puede convertirse en la razón para no tratarse.
Por eso el tratamiento que describe incluye cambio de estilo de vida, actividad física, nutrición, farmacoterapia y terapia cognitivo-conductual. La salud, recuerda, ya no se define solo por resultados de laboratorio y aspecto físico.
Cirugía estética, cirugía metabólica y el orden correcto
Uno de los puntos más claros del encuentro fue la distinción entre dos procedimientos que la conversación popular confunde. La liposucción reduce el volumen de tejido graso, pero no toca la razón por la cual el organismo lo acumuló: la predisposición a prediabetes, hipertensión y ciertos cánceres asociados permanece intacta. “Cambió la forma, pero no cambió el fondo”, sintetiza Ramírez.
La cirugía bariátrica, en cambio, reduce el tamaño del estómago y sí tiene impacto metabólico. En obesidad mórbida o supermórbida, el orden que la doctora considera correcto y ético es bariátrica primero y, un año después, estética. Y en algunos casos, fármacos para sostener la pérdida de peso alcanzada.
El salto farmacológico y sus riesgos
Bernardo Girala, gerente general de Adium para Centroamérica y el Caribe, ubica el momento actual como un punto de quiebre. Hasta 2020, señala, los tratamientos ofrecían pérdidas de peso muy inferiores a las de hoy. La compañía llega a la región con tirzepatida, que describe como lo más innovador y efectivo disponible en términos de evidencia clínica para obesidad.
Ramírez explica la magnitud del cambio desde la clínica: los primeros fármacos orales tenían demasiados efectos adversos; luego llegaron los inyectables diarios de potencia moderada; y después los análogos del GLP-1, con pérdidas de hasta 15% y, en algunos estudios, 20% a dosis máxima. La tirzepatida, agonista dual, alcanza cifras similares. La comparación que ofrece es la que mejor mide el salto: una pérdida de 20% solo se conseguía antes con cirugía bariátrica, y hoy puede lograrse con un inyectable.
Girala sostiene que existen ensayos con más de cinco años, poblaciones amplias y comparaciones favorables frente a competidores, y que el perfil de seguridad ha sido parte del éxito del medicamento en Estados Unidos y otros mercados.
Pero el propio ejecutivo pone el freno. Los dos retos que identifica no son científicos sino sociales. El primero es la aparición de importaciones paralelas y de establecimientos que dicen ofrecer el medicamento sin que lo sea, un problema sanitario en varias regiones. El segundo es el autoconsumo: pacientes que van a la farmacia a comprar lo que su amigo usó para adelgazar, sin consulta previa. “Esto no es solo tomar el medicamento”, advierte: requiere plan nutricional y actividad física, y el médico debe ser el líder del tratamiento.
Acceso: lo que falta
En materia de disponibilidad, Girala precisa que la molécula ya está a la venta en Panamá y República Dominicana, y aprobada en Costa Rica, donde estará disponible en breve. Cualquier persona con prescripción médica puede adquirirla en farmacia.
El acceso público, en cambio, sigue pendiente. Girala lo reconoce como un camino por recorrer: hoy estas medicinas no están disponibles para el público general a través de los sistemas de salud, y el trabajo con gobiernos y equipos médicos para acelerar ese acceso apenas comienza. Su proyección es que la obesidad termine siendo tratada como hoy se trata la hipertensión: un asunto de Estado, no una decisión individual.
Ahí está el nudo que ningún avance farmacológico resuelve por sí solo. Si el tratamiento más eficaz de la historia reciente para una enfermedad que crece en la región solo llega a quien puede pagarlo, el problema deja de ser médico y pasa a ser político.
La responsabilidad compartida
El cierre de Ramírez amplía el foco más allá del consultorio. Habla de un sistema que no ofrece lugares apropiados para caminar, de condiciones de seguridad que impiden salir a ejercitarse en distintos horarios, de un bombardeo constante de estímulos publicitarios para consumir alimentos de alta carga calórica. Su conclusión desplaza la culpa del lugar donde la habíamos puesto durante décadas: no es una falla del paciente, es una falla del organismo y también del sistema.
“Todos tenemos responsabilidad en la obesidad”, dice.
Ese es, al final, el mensaje que los periodistas nos llevamos de Punta Cana. La enfermedad tiene tratamiento, se controla y puede revertirse. Lo que falta corregir es más difícil que una dosis: el lenguaje con el que la nombramos, los sistemas de salud que todavía no la cubren y la costumbre de exigirle voluntad a un cuerpo que está luchando contra su propia biología.